Un caso di chiusura del diastema centrale trattato in studio con invisalign

Il trattamento ortodontico è ormai da anni diffuso non solo nei bambini e adolescenti, ma anche nei pazienti adulti.
I benefici estetici e funzionali del trattamento ortodontico possono essere infatti molteplici. Il corretto allineamento e la corretta chiusura dei denti è importante per il mantenimento di un’igiene orale ottimale e quindi per la prevenzione delle patologie cariose e parodontali, per la corretta funzione masticatoria e del sistema muscolo scheletrico, cioè delle articolazioni temporomandibolari e dei muscoli di tutto il distretto cranio-cervico-mandibolare.
Un bel sorriso, inoltre, è un importante strumento per il benessere psico-sociale.
Per fare una corretta diagnosi e impostare un piano di trattamento, vengono esaminati i denti, la mandibola, la mascella, le articolazioni (ATM), il modo di masticare e di deglutire: quindi servono, oltre all’esame clinico e alle foto, i modelli in gesso dei denti ed alcuni esami radiografici: teleradiografia latero-laterale, eventualmente postero-anteriore, e OPT.
Altri esami accessori ritenuti utili dall’ortodontista per il caso specifico possono essere richiesti in sede di visita. Tutto è integrato dalla raccolta di un’attenta anamnesi che obiettivi, tra l’altro, la presenza di “abitudini viziate” (succhiamento del pollice, deglutizione infantile, interposizione del labbro e altre…).
I pazienti adulti possono avere naturalmente delle esigenze diverse rispetto ai pazienti adolescenti durante il periodo di trattamento ortodontico.
Una richiesta frequente è quella di avere un trattamento ortodontico invisibile, per esigenze personali e a volte anche lavorative.
Le possibilità attualmente offerte in questo senso sono due:
Le mascherine o allineatori (alcuni dei nomi commerciali sono Invisalign, sicuramente la ditta nel settore più conosciuta, Clearstep, Clear-aligner)
L’ortodonzia linguale
In questa sede verranno descritte brevemente le caratteristiche delle due tecniche, con vantaggi, svantaggi, indicazioni e controindicazioni.

1. Invisalign e altri sistemi con mascherine
Una serie di mascherine sottili, elastiche, quasi invisibili, realizzate in una speciale resina trasparente, consentono di spostare i denti nella posizione desiderata. Le mascherine vengono utilizzate in una sequenza programmata e sostituite ad intervalli periodici (normalmente due o tre settimane).
Vista da una distanza di 50 cm, la mascherina è praticamente invisibile. In più, non interferisce con la fonetica e deve essere tolta solo per mangiare e per lavare i denti. Questo permette anche di mantenere un’ igiene orale ideale nei pazienti con problemi gengivali e parodontali
Alcuni sistemi, come Invisalign, prevedono di prendere le impronte solo una o due volte durante tutto il trattamento. Sulla base della prima impronta che viene inviata alla ditta produttrice negli Stati Uniti, viene sviluppata una simulazione computerizzata in 3D dei movimenti dentali da realizzare con le mascherine. La tecnologia computerizzata permette di eseguire una simulazione virtuale del risultato finale e di tutti gli stadi intermedi della terapia. In base a questa simulazione, gli ortodontisti programmano il trattamento con la ditta e ricevono la sequenza di mascherine che saranno necessarie per spostare i denti nella posizione richiesta.
Altri sistemi prevedono di prendere impronte periodiche ogni 5-8 mascherine.
Al momento anche alcune ditte concorrenti come Clearstep stanno perfezionando dei sistemi computerizzati di simulazione e programmazione del trattamento, che possono essere uno strumento fondamentale per l’ortodontista nel pianificare il trattamento desiderato.
Alcuni accessori vengono aggiunti alle mascherine per migliorarne l’efficacia.
I più diffusi sono gli “attachments”, cioè degli spessori di composito (il materiale bianco normalmente usato per le ricostruzioni dentarie) incollati sui denti e riprodotti dalle mascherine, che hanno la funzione di aumentare la ritenzione delle mascherine e guidare i movimenti di alcuni elementi dentali. Questi sono un elemento fondamentale nella programmazione della terapia con Invisalign.
Sulle mascherine possono anche essere utilizzati per vari scopi degli elastici, normalmente utilizzati anche con la terapia ortodontica tradizionale.
I vantaggi delle mascherine, a parte l’aspetto estetico, sono rappresentati dal confort per il paziente che effettua il trattamento. Le mascherine vengono rimosse dal paziente per mangiare e per le normali manovre di igiene orale, ma devono essere portate per un numero congruo di ore (almeno 20 al giorno) per funzionare correttamente.
Lo svantaggio e il limite è sicuramente rappresentato dal fatto che solo alcuni trattamenti possono essere eseguiti correttamente con le mascherine. In questo senso, è fondamentale una pianificazione adeguata del trattamento e la possibilità di disporre di alternative, come l’ortodonzia linguale, per i casi più complessi che non si prestano ad un trattamento corretto ed efficace con le mascherine.
2. L’ortodonzia linguale
Questa tecnica è nata da ormai più di 30 anni. Si tratta “semplicemente” di incollare gli attacchi ortodontici dal lato interno dei denti, anziché da quello esterno.
Il funzionamento dell’apparecchio fisso linguale segue gli stessi principi dell’ortodonzia tradizionale e pertanto permette di affrontare, allo stesso modo dell’apparecchio esterno, sostanzialmente tutti i casi ortodontici.
Naturalmente, il lato di applicazione diverso sul dente comporta delle differenze meccaniche per cui genericamente possiamo dire che in alcune situazioni, come quelle in cui sia necessaria un’intrusione dei denti anteriori, l’apparcchio linguale può presentare addirittura dei vantaggi biomeccanici rispetto a quello tradizionale. Viceversa, in altre situazioni come nei casi di morso profondo, si possono incontrare degli ostacoli temporanei dovuti a contatti indesiderati tra i denti inferiori e gli attacchi incollati sulla superficie interna dei superiori. Si tratta, comunque, di difficoltà che sono sormontabili con varie tecniche.
La differenza più rilevante è, però, legata alla maggiore complessità nell’utilizzo clinico, tale per cui solo pochi ortodontisti hanno deciso di utilizzare l’ortodonzia linguale nella propria pratica.
Uno dei difetti più rilevanti dell’ortodonzia linguale è rappresentato dall’ingombro dell’apparecchio verso la lingua che può provocare lievi alterazioni della pronuncia, generalmente completamente reversibili in 1-2 settimane.
A questo proposito, esistono notevoli differenze negli attacchi in commercio per l’ortodonzia linguale.
In primo luogo possiamo distinguere tra attacchi “universali”, cioè uguali per tutti i pazienti e poi adattati nel singolo caso, e attacchi “individuali” cioè realizzati su misura sulla base dell’impronta del paziente.
Attacchi universali
In questo gruppo ci sono due grandi famiglie:
A. Gli attacchi 2D, che sono molto sottili, utilizzano tecniche di applicazione semplificate e garantiscono al paziente un buon confort. La sigla 2D indica che il bracket controlla il dente solo in due dimensioni. Quello che gli ortodontisti chiamano “torque” della radice non è controllato dall’attacco. Per questo motivo sono attacchi ampiamente utilizzati nei casi più semplici, ma si adattano meno bene ai casi più impegnativi.
B. Gli attacchi 3D hanno le stesse caratteristiche degli attacchi esterni e possono trattare con precisione tutti i casi ortodontici, ma hanno come svantaggio un ingombro e una complessità di applicazione decisamente maggiori.

Attacchi individualizzati
La richiesta di questo tipo di attacchi nasce da due esigenze:
A. Adattare la base dell’attacco, cioè quella che si incolla, alla forma dei denti che sulla faccia interna è molto differente non solo tra persone diverse, ma anche all’interno della stessa bocca tra i denti del lato destro e sinistro. La base individualizzata permette di aumentare notevolmente la precisione e ridurre i distacchi di brackets durante il trattamento.
B. Ridurre quanto più possibile lo spessore dell’attacco anche in attacchi che controllano i denti nelle tre dimensioni, per garantire confort e minimizzare le temporanee alterazioni della fonazione.

Gli attacchi del sistema “Incognito” sono attacchi individuali progettati al computer mediante la tecnica CAD/CAM, che poggiano su tutta la superficie interna del dente e presentano una sporgenza all’interno della cavità orale molto inferiore rispetto agli attacchi linguali 3D tradizionali. Normalmente, dopo due-tre settimane il paziente si è abituato perfettamente a questo apparecchio linguale superpiatto e non avverte più nessuna interferenza.
Naturalmente questo tipo di trattamento completamente individualizzato (sia negli attacchi che negli archi) permette di trattare sostanzialmente tutti i casi ortodontici, come la tecnica tradizionale esterna.
Lo svantaggio è rappresentato dal costo più elevato sostenuto dall’ortodontista per acquistare l’apparecchio, dovuto sia alla lavorazione interamente individualizzata su ogni singolo paziente, sia alla possibilità di rivolgersi ad un’unica ditta che attualmente fornisce questo tipo di apparecchio, denominato “Incognito”, e che produce in Germania.